6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA
KİŞİSEL VERİ SAHİPLERİNE TANINAN HAKLARIN KULLANIMINA İLİŞKİN
BAŞVURU FORMU
Veri sorumlusu sıfatıyla ticari merkezi KÜÇÜKYALI MERKEZ MAHALLESİ BAĞDAT CAD. A BLOK VE B BLOK Apt. NO: 92 C MALTEPE/İSTANBUL adresinde bulunan şirketimiz DENTE AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ LİMİTED ŞİRKETİ(DENTEVİM) tarafından işlenen kişisel verilerinize ilişkin talepleriniz, bu formu eksiksiz ve açık bir şekilde doldurup imzaladıktan sonra yukarıda belirtilen adresimize elden veya iadeli taahhütlü posta yolu ile iletmeniz gerekmektedir.
Veri sorumlusu sıfatı ile firmamız, ücretsiz olarak veya işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, Kurul tarafından belirlenen tarifeye göre alacağı ücret mukabilinde en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde işbu talebinizi yazılı olarak veya elektronik ortamdan yanıtlandıracaktır.
Firmamızın talebi kabul etmesi halinde, gereği yerine getirilecek; şayet ilgili kişinin, Kanunun uygulanmasıyla ilgili talebine konu hususta firmamız hatalıysa, alınan ücret ilgiliye iade edilecektir.
KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN TALEPLERİ
KVKK kapsamında veri sorumlusu olan şirketimizden, Kanun’un 11. maddesi kapsamında talep edebileceğiniz haklar aşağıda sıralanmıştır;
a) Herhangi bir kişisel verinizin işlenip işlenmediğini öğrenme;
b) Kişisel verilerinizin işlenme faaliyetlerine ilişkin olarak bilgi talep etme;
c) Kişisel verilerinizin işlenme amaçlarını öğrenme;
d) Kişisel verilerin yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılmış olması durumunda bu kişileri öğrenme;
e) Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme;
f) Kişisel verilerin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması veya Şirket'in söz konusu verileri işleyebilmek için hukuki dayanağı veya meşru menfaatinin bulunmaması halinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme;
g) Şirket'ten, yine Şirket tarafından yetkilendirilen ve kişisel verileri işleyen üçüncü kişilerin bu bölüm kapsamındaki haklarınıza saygı duymasını sağlamasını talep etme;
h) Kişisel verilerin otomatik sistemler vasıtasıyla işlenmesi sonucu ortaya çıkabilecek aleyhte sonuçlara itiraz etme ve;
i) Kişisel verilerinizin kanuna aykırı bir şekilde işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız halinde bu zararın tazmin edilmesini isteme hakkına sahipsiniz.
KİŞİSEL VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Ad-Soyad:
T.C. Kimlik Numarası:
Telefon Numarası:
Adresi:
Elektronik Posta Adresi:
KVK KAPSAMINDAKİ TALEP KONUSU
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3 – BİLGİLENDİRME METNİ
İşbu başvuru formunda yer alan başvuru sahibine ilişkin ad-soyad, adres, kimlik numarası, e-posta adresi, imza ve telefon numarası verileri, 6698 sayılı Kişisel Verileri Koruma Kanunu’nun 5. Maddesi uyarınca “kanunlarda açıkça öngörülmesi” ve “veri sorumlusunun hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması” hukuki sebepleriyle DENTEVİM tarafından otomatik yollarla toplanmakta ve veri ihlallerinin engelleme ve ilgili kişiyi aydınlatma amaçlarıyla işlenmektedir. Başvuru hakkınızı kullanmak amacı ile iletmiş olduğunu kişisel verileriniz yurtiçinde veya yurtdışında başka üçüncü şahıslara aktarılmamaktadır.
4- BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI
DENTEVİM firmasına yapmış olduğum işbu başvuruda belirttiğim tüm taleplerimin KVKK’nın 13. Maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ediyorum. Bu amaçla başvuruda tarafınıza verdiğim belge ve bilgilerimin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Kişisel Verileri Koruma Kanunu kapsamında verilerinizin işlenme amaçlarını, işleme konularını, saklama süreleri ile veri güvenlik tedbirlerinin yer aldığı aydınlatma metnine https://www.dentevim.com/tr/hasta-aydinlatma-metni sayfasından ulaşabilirsiniz.
Kişisel Veri Sahibi/Vekili
Ad/Soyad:
Adres:
E-posta:
Tarih:
İmza:
Randevu Al
